Ziekteverzekeringen in Bolivia... een inleiding.

Ik schrijf deze keer vanuit de hoogte van La Paz. Op meer dan 4000 m. hoogte is de lucht ijl maar helder en klaar. Samen met Susana, de nieuwe Project Officer voor de gezondheidsprojecten in Bolivia, bezoeken we deze week verschillende organisaties in la Paz. Onze bedoeling is een klaardere kijk te krijgen op de gezondheidsproblematiek in Bolivia. We willen vooral de discussies en voorstellen, die circuleren op nationaal vlak om de toegang tot gezondheid te verbeteren voor het merendeel van de boliviaanse bevolking, beter leren kennen. Verder willen we ook het institutionele plaatje duidelijker krijgen: welke organisaties werken in Bolivia rond sociale zekerheid in gezondheid en welke organisaties zouden interessante FOS-partnerorganisaties kunnen zijn in ons volgende 3-jaarlijkse programma (2011-2013)?

Het gezondheidssysteem in Bolivia is nog meer gefragmenteerd dan dat in Peru. In het begin van de 20e eeuw worden hier – in de schoot van syndicale organisaties – de eerste “mutualiteiten” opgericht: een soort van kleinschalige solidaire hulpkassen binnen het syndicaat die de arbeiders (financieel) te hulp schieten bij ziekte- en begrafeniskosten. Ergens in de jaren ‘50, wordt – in navolging van het europese bismarkiaanse model van sociale zekerheid – dit model geïnstitutionaliseerd: per wet wordt de bijdrage aan de sociale zekerheid (ziekte en pensioenen) verplicht voor alle loonarbeid(st)ers. De financiering van het systeem is oorspronkelijk tripartiet: arbeiders, werkgevers en de Boliviaanse Staat dragen bij. Het contributieve verzekeringssysteem word echter niet gecentraliseerd in één groot en solidair systeem op nationaal vlak: de verschillende “gezondheidskassen”, gelinkt aan verschillende beroeps-syndicaten, blijven afzonderlijk functioneren. In de loop van de daaropvolgende decenia, wordt de wet en het systeem van sociale zekerheid in Bolivia verschillende keren hervormd en gewijzigd. De Staat trekt zich o.a. terug als “subsidiëerder” van het systeem: het systeem wordt nu enkel nog bi-partiet gefinanciëerd door werkgevers en werknemers. De staat draagt dus enkel nog bij in zijn rol als werkgever van openbare ambtenaren. De laatste grote hervorming heeft een duidelijke neo-liberale tint: in de jaren ’80 wordt de sociale zekerheid opgesplitst in het systeem “van korte duur”, dat verwijst naar alles wat te maken heeft met ziekte- en ongevallenverzekering, én een systeem “van lange duur”, dat verwijst naar de pensioenen. Daarbij wordt – vanuit een zeer neo-liberaal standpunt - de werkgever enkel nog verantwoordelijk gesteld voor de ziekte- en ongevallenverzekering. Wat er met de arbeid(st)er gebeurt eens hij/zij oud en niet meer produktief is (m.a.w. wanneer hij/zij op pensioen gaat) is zijn zaak niet meer: de pensioensregeling wordt volledig geïndividualiseerd én geprivatiseerd. Afhankelijk van hoeveel de persoon kan sparen en bijdragen aan de privé-pensioenskas tijdens het actieve beroepsleven, zal die al dan niet geen, een miserable, een klein of een waardig pensioen hebben. Van gelijkwaardigheid en solidariteit is dus geen sprake meer.

Maar terug naar gezondheid. De loonarbeid(st)ers dragen dus maandelijks van hun loon bij aan een gezondheidskas of “Caja”. Afhankelijk van je beroep en je inkomen, draag je bij aan een “rijke” of een “arme” ziekenkas, die natuurlijk ferm verschillen in kwaliteit (en snelheid!) van dienstverlening. De kas van de petroleumsector en van de privé-banken hebben veruit de beste dienstverlening. De “nationale gezondheidskas” is een soort van vuilnisbak-kas waar naast de publieke sector ook de fabrieksarbeiders terechtkomen en verder alle sectoren die gekenmerkt worden door lage lonen (dus lage gezondheidsbijdragen) en precaire werkomstandigheden. De onafhankelijke werknemers kunnen in principe (enkel) terecht bij deze nationale gezondheidskas via een vrijwillige individuele aansluiting en bijdrage maar in de praktijk is de aansluiting van zelfstandigen bijna nihil. In het totaal wordt ongeveer 22% van de bevolking gedekt door één van de ziekenkassen die deel uitmaken van het contributieve sociale zekerheidssysteem.

De meerderheid van de bolivianen zijn dus niet aangesloten, bij geen enkele ziekenkas, omdat ze werken als “niet-loonarbeiders”, zelfstandigen, in de informele sector, in het sociale arbeidscircuit van openbare werkprogramma´s, in de landbouw, of in het (re-)produtieve circuit van niet betaalde arbeid. Het zijn – in het algemeen – net ook deze mensen die behoren tot de armere of “extreem-arme” bevolkingsgroepen. In Bolivia word je als “extreem arm” gecatalogiseerd als je over minder dan 0.7 USD per dag per persoon beschikt. Ongeveer 40% van de boliviaanse bevolking is “extreem arm” en meer dan 30% van de bevolking heeft helemaal geen toegang, noch tot de gezondheidskassen, noch tot het aanbod van publieke posten, centra en hospitalen van het Ministerie van Gezondheid. Deze groep uitgeslotenen kan enkel rekenen op zijn traditionele genezers, vroedvrouwen, “benen-herstellers” (hueseros), medicinale planten, enz. Het Ministerie van Gezondheid dekt met zijn aanbod ook zo een 30% van de bevolking: het gaat overwegend over de arme “middengroep”: momenteel kunnen enkel vrouwen, kinderen en oudere-van-dagen beroep doen op openbare gezondheidsdiensten zonder zelf te moeten betalen. Tenminste op papier want in de praktijk is deze “gratis dienstverlening” niet altijd even gratis: er moet transport betaald worden om aan de gezondheidspost te geraken; bij gebrek aan medicijnen of medische “inputs” (verband, spuitjes,…) in de medische post, moeten die door de patient in de apotheek om de hoek aangekocht worden, enz. Volwassen niet-verzekerde mannen moeten sowieso alle gezondheidskosten uit hun eigen zak betalen.

In een notedop samengevat: het gezondheidssysteem in Bolivia is allesbehalve evenwaardig, efficiënt, solidair of universeel en houdt dus bijgevolg de uitsluiting en miserie in stand. Wat we als FOS in deze context doen? FOS in Bolivia promoot een ziekteverzekering voor de (tijdelijke) landarbeid(st)ers, met een pilootproject dat zich richt op de suikerrietkappers. En verder steunt het de Confederatie van fabrieksarbeiders in zijn poging om de sociale controle op de - door de corruptie verteerde – Caja Nacional de Salud te verhogen. Maar daarover meer in een volgend artikel.

Over corruptieschandelen en de nieuwe Minister

De dokters van de vakbond van MINSA wilden het onstlag van de Minister van Gezondheid Garrida Lecca en - voila zie! – ze hebben hun zin gekregen! Het onslag is er wel niet gekomen onder druk van de gesyndicaliseerde dokters maar door een groot corruptieschandaal. “Nº zoveel” in de rij van Peruaanse corruptieschandalen. En deze keer bleek het serieuze koek te zijn want niet alleen de Minister van Gezondheid moest aftreden, ook de Eerste Minister en 5 andere collega´s (Energie en Mijnen, Landbouw, Binnenlandse Zaken, Sociale Zaken, Produktie) moesten het ontgelden.

Op 5 Oktober ging de bal aan het rollen. Een wekelijks actualiteitenprogramma op TV (“Cuarto Poder”) deed een corruptieschandaal uit de doeken waarbij – volgens afgetapte telefoongesprekken – niet alleen verschillende kopstukken van de regeringspartij (APRA) maar ook de (Ex) Premier Jorge De Castillo zou betrokken zijn, met zelfs mogelijke linken naar de President. Via allerlei kronkelingen op hoog politiek niveau, steekpenningen en duistere akkoorden zou het Deens Petrouleumbedrijf Discover de ontginning van een paar olievelden in Peru toegewezen hebben gekregen. De “Petro-audios” hadden hun effect: nog dezelfde avond vóór middernacht legden de President, de Eerste Minister en de Minister van Energie en Mijnen vanuit het Presidentiëel Paleis een officiële verklaring af. President García zei onder andere dat de bevolking er zeker van mocht zijn dat die “ratten” in de regering op een efficiënte manier zou uitgeroeid worden. Zo efficiënt dan ook weer niet… Eén van de belangrijkste betrokkenen en getuigen, ex congresist en Aprist Romulo León verdween de dag erna spoorloos, met 100.000 USD op zak die hij nog snel van zijn rekening had laten halen. De politie en het gerecht zijn bijna twee weken later nog steeds naar hem op zoek.

In ieder geval, Peru heeft een nieuwe Eerste Minister. Yehude Simons heeft de uitdaging aanvaard. Yehude is leider van de humanistische partij in Perú, zat 8 jaar in de gevangenis op beschuldiging van terrorisme (jaren ’80-‘90) en werd vrijgesproken tijdens de overgangsregering van Paniagua. Hij nam in de tijd deel aan de beweging van la “Izquierda Unida” maar de jaren in de gevangenis matigden zijn ideologische positie die hij nu eerder als centrum-links bepaalt: de zogenaamde “derde weg” (vóór de vrije markt maar met een sterk sociaal programma). Hij was tot veertien dagen geleden Regionaal President van het Departement Lambayeque, functie waarin hij was herverkozen voor een 2º regeringsperiode. Als Regionaal President was hij zeer geliefd en populair in brede kringen. Tot nu toe hebben alleen de Fujimoristen negatief gereageerd op zijn aanstelling als Premier.

In de “Petro-audios” wordt ook verwezen naar de (ex)Minister van Gezondheid die vorige week reeds zijn onslag aanboodt. Hij wordt sinds gisteren vervangen door Oscar Ugarte. Ook geen onbekende. Hij was Vice-Minister van Gezondheid onder de regering van Toledo.
Ik wens de vernieuwde regeringsploeg succes en al het beste toe! Hopelijk gaan ze echt aan politiek ten dienste van het volk doen en niet aan “vriendjespolitiek” en persoonlijk verrijking. Dit land heeft zo nood aan een bekwame, geëngageerde en ethisch verantwoorde regering! Temeer in deze woelige tijden van globale crisis en onzekerheid.

Op reis in de koffiegebieden van Perú en weer veilig thuis!

Ik heb 2 weken niets van me laten horen. De reden daarvoor is dat ik een week in het oerwoud van Centraal-Perú vertoefde (Junín) en daarna nog eens een week in Cajamarca, dicht tegen de grens van Ecuador aan. Tussen die twee werkreizen in, lag ik een paar dagen met de griep in bed.

Beide terreinbezoeken stonden in het kader van het gezondheidsproject van de Junta Nacional del Café (JNC), dat FOS ondersteunt. De Junta is de nationale koepelorganisatie die de belangen van de koffie-coöperatieven in Perú vertegenwoordigt en verdedigt. De Junta is een organisatie die zelf geen economische doelstellingen heeft maar haar lidorganisaties – de koffiecooperatieven – zijn wel organisaties met een duidelijke economische en comerciële doelstelling en werking. Verschillende van de JNC-leden verkopen Fair Trade-koffie, onder andere aan Europa. Andere cooperatieven leveren organische koffie of andere “speciale koffies”. Sinds een paar jaar probeert de JNC – met steun van FOS - de sociale dimensie van zijn lidorganisaties te versterken en dan vooral de aandacht en bijdrage die de cooperatieven kunnen schenken aan de gezondheid van hun leden. Er werd vastgesteld dat de meeste cooperatieven bitter weinig of geen aandacht schonken aan het algemeen welzijn van hun leden maar vooral of exclusief bezorgd waren voor economische aspecten (koffieprijzen, afzetmarkten, kwaliteit van de geleverde koffie, enz.). De JNC probeert nu zijn lidorganisaties aan te zetten meer aandacht te besteden aan de gezondheid en het algmeen welzijn van zijn leden, oa. via het oprichten van gezondheidscomités binnen elke cooperatieve, het op poten zetten van promotie- en preventieactiviteiten op vlak van gezondheid, het promoten van een ziekteverzekering voor alle aangesloten koffieboeren en –boerinnen (en hun families) en andere activiteiten gericht op het bevorderen van een gezondere levensstijl en meer toegang tot gezondheidsdiensten (zowel promotioneel, preventief als curatief).

Wat een grote opgave dat is, is me weer eens zoveel duidelijker geworden in deze rondreis. Er zijn zoveel problemen; er is zoveel nood en tegelijkertijd is er zoveel uitsluiting van een kwalitatieve gezondheidsdienstverlening in deze afgelegen koffiegebieden. Het is moeilijk de realiteit te vatten in woorden en cijfers. Ik doe een poging. Mensen moeten uren stappen om bij een gezondheidspost te geraken en vinden daar dan enkel een assistent-verpleger (beroepsniveau) die wonderen probeert te verrichten met de weinige middelen die hij heeft (voornamelijk aspirines en parecetamol). De meer ernstige of dringende gevallen worden “doorverwezen” naar het gezondheidscentrum. In de rimboe betekent dat: wachten op de eerste de beste auto die je over een aardenweg vol putten, modder en landverschuivingen (vooral in het regenseizoen) naar het eerste stadje een paar uur verder kan brengen. Als het meezit vind je daar dan een gezondheidscentrum met dokter, gynecologe en soms ook psychologe of pediater, maar meestal geen chirurg die je kan opereren! En als het heel goed meezit heeft het centrum net zijn lading medicijnen, injectienaalden, verbanden en andere inputs toegestuurd gekregen vanuit Lima zodat ze je kunnen verderhelpen of tenminste eerste hulp kunnen bieden in afwachting dat je verder wordt “doorverwezen” naar het dichstbijzijnde hospitaal. Want de voorraad medicijnen en inputs komt elke maand toe maar is na twee-drie weken reeds op. Van de drie gezondheidscentrum die ik bezocht, hadden er twee geen ziekenwagen (of die was “buiten werking”: kapot of zonder benzine)! In één gezondheidscentrum lag een man, die een zwaar moto-ongeluk had gehad, reeds 3 dagen te wachten op vervoer naar het dichstbijzijnde hospitaal, drie uur rijden daarvandaan. Hij was er ernstig aan toe, schedelbreuk inbegrepen, waardoor hij niet in een gewone auto of taxi kon vervoerd worden en er was geen ziekenwagen om hem te vervoeren. Volgens de dokteres was de kans groot dat hij één van de volgende dagen zou sterven aan zijn verwondingen of een infectie daar het centrum niet beschikt over een afdeling “intensieve zorgen”, noch over het personeel en de middelen om hem te verzorgen.

De toestand in de verschillende gezondheidsposten en centra die ik bezocht in de koffiegebieden is zo precair en ernstig dat ik steeds maar dacht: “ik mag hier vooral niet ernstig ziek worden of een ongeval krijgen”. Vreselijk! Vooral omdat de chauffeurs van taxis en colectivos en andere vervoersmiddelen als zotten rijden. Er sterven tegenwoordig in Perú jaarlijks meer mensen door een ongeluk op de baan dan er stierven aan politiek geweld in de tijd van Sendero Luminoso. Stel je voor! Ikzelf heb weer bloed en en tranen gezweet (van de schrik) terwijl ik het gevoel had dat mijn leven in handen lag van roekeloze bestuurders (van de bus, auto of de moto die me naar afgelegen caserías bracht). Dat het echt geen grap is, ondervond een Spaanse kennis die 3 weken geleden stierf aan zijn verwondingen na een verkeersongeluk met de brommer in het oerwoud in de buurt van Tarrapoto. De ambulance (daar was er dus wel één!) deed er drie uur over om bij hem te geraken. Op de hotsende-botsende terugweg naar het hospitaal is hij aan zijn hoofdverwondingen overleden. Ik had hem en zijn gezin twee maanden geleden leren kennen op een barbecue: zijn vrouw is Duitse; ze hebben een zoontje van 8 en ze hadden daarvoor ook verschillende jaren in Chile gewoond. Een typisch coöperantengezin. Een cijfertje uit de statistieken dat ineens een gezicht en naam krijgt en een gevoel van “nabijheid” wegens een herkenbare levenssituatie. Ik vernam het nieuws bij mijn thuiskomst van de werktrip naar Cajamarca. Brrrr….. Blij dat ik weer thuis ben in het “veilige” Lima. Al is dat dan ook relatief.

En wie ziek wordt, is gezien...?

De dokters van MINSA zijn nog altijd in staking. Sinds iets meer twee weken kan je – als je ziek wordt – niet meer op consultatie in de publieke hospitalen of gezondheidscentra. In Lima is er enkel een verdunde personeelsbezetting voor de emergentiediensten en intensieve zorgen in de hospitalen. In andere steden – zoals Arequipa – zou, volgens de plaatselijke krant, zelfs de dienstverlening in de emergentie niet gegarandeerd zijn.
De Minister van Gezondheid is, sinds de aankondiging van de staking, bezig met een soort van “publieke campagne” om de burgers op te zetten tegen de dokters en verplegend personeel. In verdoken of open bewoordingen wordt het medisch personeel ervan beschuldigd niet bereid te zijn tot dialoog; “lui” te zijn; onverantwoordelijk en zelfs “crimineel” in hun beslissing om te staken en de zieke bevolking aan zijn lot over te laten.

De Minister schijnt daarbij te vergeten dat de dokters al sinds meer dan een jaar “in dialoog” zijn en dat hijzelf in januari 2008 reeds akkoorden tekende die de regering – hijzelf dus - niet naleeft. Hij schijnt daarbij ook te vergeten dat hij van de ene dag op de andere via een Decreet afvaardigde dat de dokters voortaan 8 uur ipv. 6 uur moeten werken voor hetzelfde magere loon. Dat de gezondheidssector in Peru schreeuwt om structurele oplossingen in plaats van de bouw van weer eens zoveel hospitalen. Dat het land al meer dan twee jaar een economische “boom” beleeft maar dat de Staat zijn beloftes om meer te investeren in gezondheid niet nakomt. Dat de statistieken op vlak van welzijn en gezondheid in het land miserabel zijn en blijven. Dat té veel mensen in Peru sterven van diarree, van een kind te baren, van een (illegale) abortus in miserabele omstandigheden, van TBC, van malaria en van nog zoveel andere ziektes of situaties die perfect te voorkomen én te behandelen zijn. Maar er is geen gezondheidspost in buurt; geen ambulance (of die is kapot; of de benzine is op); de dokter is niet op post net wanneer hij dringend nodig is; de voorraad medicijnen of injectienaalden is op; de patient of zijn familie heeft het geld niet om het medisch materiaal, dat ontbreekt in het gezondheidscentrum, bij de comerciële apotheek om de hoek te kopen; … Enzovoort, enzovoort…

Ik ben ervan overtuigd dat ook de medische wereld, dokters op de eerste plaats, autokritisch moeten zijn en hun eigen aandeel moeten bekijken in het meer efficiënt maken van de sector; het uitroeien van nepotismen; het aanknopen van rijpere en evenwichtigere relaties met hun patienten; het democratiseren van de sector; het in ere herstellen van de “dienstverlening” en de wezenlijk humanitaire en sociale inspiratie van hun beroep.

De houding van de Minister is echter allesbehalve constructief. Zo liet hij zich vorige week ontvallen dat hij zou vragen aan dierenartsen met een master in ziekenhuiswetenschappen om het management van alle publieke hospitalen op zich te nemen. De Minister mag niet vergeten dat staking een recht is. Zeker na maanden van vruchteloze dialoog en tervergeefs wachten op het nakomen van akkoorden die hij zelf ondertekende. Ook in een cruciale sector als gezondheid is staking een recht. Het syndicaat heeft trouwens tenten opgezet aan de ingang van de belangrijkste hospitalen in Lima waar de stakende dokters de bevolking gratis behandelen. De “luie” dokters hebben ondertussen ook het ontslag van de Minister geëist.

De "witte woede" in Peru

Sinds maandag zijn de dokters van het Ministerie van Gezondheid (MINSA) in staking. En vandaag is ook het medisch personeel van de sociale zekerheidsinstelling “EsSalud” een staking van onbepaalde duur begonnen. De “witte woede” die hier is onstaan, is echter niet van gisteren. De dokters en verpleegsters van Perú zijn al een tijd boos. Boos omdat de Staat niet voldoende prioriteit en geld geeft aan de gezondheidssector. In 2005 gaf de peruaanse staat slechts 4.5% van zijn BNP aan gezondheid, de helft van het latijnsamerikaanse gemiddelde. De Peruaanse staat geeft jaarlijks slechts 130 USD per persoon uit (in 2005). Het medisch personeel is ook boos omdat de Staat - zowel MINSA als EsSalud - zijn ondertekende akkoorden niet nakomt ivm. loonregulatie en -gelijkschakeling, loonpremies voor personeel in afgelegen gebieden; het aanbieden van een formeel werkcontract in loonverband aan geprecarizeerde “pseudo-zelfstandigen”, enz. Een paar dagen geleden zorgde de Minister van Economie voor extra olie op het vuur toen hij aankondigde dat er zal gesneden worden in het nationaal budget voor 2009, wat betekent dat er in de toekomst dus zeker niet meer geld voor openbare gezondheid zal beschikbaar zijn.

Maar wat is MINSA? En wat is EsSalud? En waarom vereningen de dokters en ander medisch personeel zich niet in één syndicaat? Een beetje uitleg is hierbij wel nodig…
Peru kent een gefragmenteerd systeem van gezondheidsdienstverlening: de rijkste laag van de bevolking heeft een privé-ziekteverzekering (slechts 1.4 %) en doet beroep op privé-dokters en –klinieken; militairen, polities en hun families (1.9 % van de bevolking) hebben hun eigen verzekering, gezondheidscentra en hospitalen; een deel van de beroepsbevolking dat in loonverband werkt heeft een ziekteverzekering binnen het traditionele systeem van sociale zekerheid EsSalud (slechts 17.3% van de peruanen) en de rest van de bevolking is tenslotte aangewezen op het netwerk van diensten en infrastructuur aangeboden door het Ministerie van Gezondheid. Het overgrote deel van de Peruanen maakt dus gebruik van de gezondheidsdiensten van het ministerie (MINSA) en – in mindere mate - EsSalud.

De kwaliteit van de basis-gezondheidszorg in zowel EsSalud als MINSA laat te wensen over. Enkele pijnpunten die de Defensoría del Pueblo in haar verslagen opsomt zijn: lange wacht-rijen en wachttijden voor consultaties en ingrepen; gebrek aan medicijnen en medisch materiaal; ontoereikende infrastructuur; gebrek aan of niet aanwezigheid van medisch personeel in de rurale zones; discriminatie en weinig respectvolle benadering van (vooral arme en inheemse) patienten; verkeerde diagnoses én behandelingen; enz. Indien de doorsnee peruaan echter zou kunnen kiezen, verkiest hij/zij de diensten van EsSalud boven die van het Ministerie. Vooral voor wat behandeling van levensbedreigende ziekten, ongevallen en andere meer complexe gevallen betreft, heeft EsSalud een veel betere reputatie dan het MINSA, en zelfs in veel gevallen een betere prijs-kwaliteitverhouding dan de privésector.

Zeker in de hoofdstad Lima , waar het aanbod van EsSalud zich concentreert, zijn de condities van EsSalud dus beter; zowel wat betreft infrastructuur en dienstverlening maar ook wat betreft de werkcondities van het medisch en verplegend personeel. De dokters in EsSalud verdienen bv. meer dan hun collega´s in het Ministerie. De arbeidscondities in de centra en hospitalen van MINSA zijn dan ook verre van rooskleurig: de meerderheid (men spreekt van 60%) van de dokters, verplegend en ander technisch personeel werkt niet eens in loonverband maar in een precair statuut van “persoonlijke diensten” (een soort van “verplichte pseudo-zelfstandigen”). Dat betekent dat hun werkgever – het ministerie – geen sociale bijdragen betaalt: noch voor hun gezondheidsverzekering, noch voor hun pensioen, noch voor hun vakantie, … Hun arbeidscontract kan op elk moment opgezegd worden zonder dat de werknemer recht heeft op een ontslagvergoeding of wat dan ook. In het MINSA werken verpleegsters die minder verdienen dan het wettelijk maanloon (550 Soles of minder dan 140 Euro) en niet kunnen terugvallen op een ziekteverzekering als ze een intrahospitalaire infectie oplopen. Dokters die gemiddeld 2.500 Soles per maand verdienen (625 Euro) voor een volle dagtaak in MINSA zijn – volgens een peruaanse blog - eerder regel dan uitzondering.

(Wordt vervolgd…)